DIPLOMADO EN AEROMEDICINA Y CUIDADOS
CRITICOS V GENERACION
MANEJO AVANZADO DE LA VÍA AÉREA
Realizado por:
Renso Eliseo Montalvo Ochoa
Profesor Titular:
Jaime Charfen Hinojosa
Fecha:
Enero de 2019
Introducción
El manejo de la vía aérea es uno de los mayores retos a los que se
enfrenta un medico u paramédico en su práctica y de la habilidad de mantener la
misma va a depender la vida de un paciente críticamente lesionado o enfermo que
por sí solo sea incapaz de mantenerla permeable, para poder superar este reto
los profesionales de la salud a más de conocer los dispositivos que se deben
usar tienen también que dominar los protocolos que se manejen en el lugar donde
se trabajan y mantenerse siempre actualizados en el tema.
Anatomía de la Vía Aérea
Para poder realizar un óptimo manejo de la vía aérea es necesario
conocer su anatomía, así tenemos que el aire desde el medio ambiente hasta
llegar a los pulmones donde se produce el intercambio de gases pasa de manera
habitual por la cavidad nasal esto ya que de forma no habitual puede ingresar
por la cavidad oral, de ahí hacia la nasofaringe, orofaringe, laringe pasando
por las cuerdas vocales hacia la traque los bronquios principales, sus divisiones
subsecuentes hasta finalmente los alveolos.
Para realizar el manejo adecuado de la vía aérea es necesario tener en
cuenta algunas estructuras de la misma que son muy relevantes.
El Plexo de Kiesselbach: es un área altamente vascularizada que se
encuentra en la región anteromedial del septum nasal. Esta área recibe irrigación
sanguínea de las arterias etmoidales anteriores y posteriores, arteria
palatina, arteria esfenopalatina y labial superior. Convirtiéndola así en la zona
en donde se producen la mayor cantidad de epistaxis por lo que se debe de tomar
en cuenta ante la necesidad de colocar una cánula nasal o intubación
nasotraqueal.
Cóndilos de la mandíbula: articulan la articulación temporomandibular dando
cuenta de la apertura primaria bucal de 30°, a más de esto los cóndilos pueden
subluxarse hacia adelante bajo el arco cigomático consiguiéndose así una
apertura más amplia, la maniobra de protrusión mandibular usada para despejar
la vía aérea enviando la lengua hacia adelante, requiere de la subluxación de
los cóndilos mandibulares, situación de gran importancia para lograr ventilar e
intubar a los pacientes ya que la incapacidad de realizar la mima supondrá
problemas para conseguir la permeabilización de la vía aérea y mantenimiento de
la misma.
Faringe: la permeabilidad de esta es mantenida gracias a los músculos faríngeos,
lo que al usar agentes paralizante o hipnótico para conseguir la intubación, dichos
músculos pierdan su tono normal haciendo más proclive a la vía aérea de una obstrucción.
Laringe: aquí se encuentra el pliegue medio glosoepiglótico que une la
base de la lengua con la epiglotis, realizar presión sobre este pliegue con una
hoja curva de laringoscopio levantara la epiglotis logrando exponer la glotis
lo que se refleja en una visión adecuada para la intubación endotraqueal.
Cartílagos Aritenoides: son los responsables del movimiento de las
cuerdas vocales, y estos pueden ser gravemente dañados y de forma irreversible
debido a la introducción de un tubo endotraqueal muy grande ya sea directamente
o por isquemia.
Membrana cricotiroidea: es una membrana que se encuentra entre el cartílago
tiroides y cricoides, mide aproximadamente 2 cm de ancho por 1 cm de alto, esta
membrana constituye un sitio anatómico de gran importancia, ya que es el punto
de entrada o inserción para realizar el manejo avanzado de la vía aérea con la colocación
de dispositivos percutáneos o quirúrgicos para la ventilación. Se debe destacar
que la punción de esta membrana se debe realizar en la mitad inferior ya que
por esta pasa la arteria cricoides que hasta en el 60% de las personas pasa por
la mitad superior.
Se debe aclarar que existen muchas más consideraciones sobre la vía aérea
exponiéndose en este documento las que son consideradas más relevantes.
Los pacientes que requieren el manejo de la vía aérea ya sea por problemas
traumáticos, patológicos o por efectos de anestesia o sedación, pueden
necesitar dependiendo de la situación particular de cada uno, desde una
mascarilla facial simple, una mascarilla laríngea, intubación endotraqueal,
hasta cricotirotomía o traqueostomía.
Las técnicas simples de manejo de la vía aérea incluyen:
- Ventilación con mascarilla facial con el uso o no de cánula orofaringe.
- Mascarilla laríngea clásica o tubo laríngeo
- Intubación endotraqueal vía oral.
Dentro de las técnicas más avanzadas del manejo de la vía aérea se
encuentran:
-
Mascarilla laríngea
de intubación (Fastrach)
-
Videolaringoscopio
-
Fibroscopio
Bonfils
-
Fibrobroncoscopio
-
Cricotirotomía
o traqueostomía
-
Ventilación
jet translaríngea
- Intubación
retrograda
El común objetivo de todas estas técnicas el lograr ventilar de una
manera adecuada a los pacientes, para esto lo mas común y clásico es la intubación
orotraqueal cuyo fin es la colocación de un tubo en la tráquea desde la boca,
existiendo también alternativas para llegar hacia la tráquea como seria la intubación
nasal y la cricotirotomía o traqueostomía.
Evaluación de la Vía Aérea
Esta inicia con la inspección de la anatomía del paciente relacionados
con la vía aérea como serian: el tamaño y la forma de la nariz, boca y cuello;
la existencia de alteraciones anatómicas de estas estructuras que podrían
dificultar el paso del aire desde el exterior hacia los pulmones como masas u
otras anomalías, dentro de las alteraciones que pueden complicar el manejo de
la vía aérea y ventilación tenemos:
-
Obesidad
-
Micrognatia
-
Macroglosia
-
Cuello
corto y grueso
-
Distancian
esternomentoniana menor a 12,5 cm con la cabeza hiperextendida
-
Distancia
tiromentoniana menos a 6.5 cm con la cabeza hiperextendida
-
Mallampati
3 o 4
-
Limitación en
la apertura bucal menor a 3,5 cm
-
Protrusión incisivos
superiores
La clasificación de Mallampati se realiza de acuerdo a las estructuras
bucales que se logran apreciar con la boca abierta y la lengua protruida al máximo
con el observador directamente frente al paciente, y esta se clasifica según
estos parámetros desde el I hasta el IV, según se logre ver pilares y úvula
completa
Definiciones
Ventilación Difícil: se considera como ventilación difícil a una
situación en la cual no se puede llegar a una saturación de O2 mayor
a 90% o a su ver la incapacidad de revertir signos de ventilación inadecuada
usando una mascarilla a presión positiva con O2 al 100%
Laringoscopia Difícil: hace referencia a la imposibilidad de llegar a
observar las cuerdas bucales con laringoscopia normal.
Intubación Endotraqueal Difícil: situación en la cual no se ha logrado introducir
un tubo en la tráquea en tres intentos o más de 10 minutos.
Vida Aérea Difícil: se cataloga como tal a la dificultad para ventilar
con mascarilla facial o entubar al paciente o la combinación de ambas.
Interactúan factores del paciente, ambiente clínico y habilidades del
operador.
Técnicas básicas para el manejo de la vía aérea
Ventilación con Mascarilla Facial: para esta técnica de se deben tener
en cuenta ciertos predictores de dificultad como serian:
-
Mallampati
III o IV
-
Indica de
masa corporal mayor o igual a 30kg/m2
-
Edad de 57
años o mas
-
Protrusión
de la mandíbula limitada
-
Presencia
de barba
-
Historia de
ronquido
Esta técnica se realiza con pacientes despiertos o inconscientes que no
logran una oxigenación adecuada por si sola. Se debe tener una mascarilla
adecuada que permita incluir en ella la nariz y la boca. Por lo general son
mascarillas transparentes de conexión universal de 15 mm para conectarse con
una bolsa de ventilación constan además de un cuerpo rígido y un colchón de aire
que permite distribuir la presión de manera homogénea sobre la cara para que no
existan fugas de aire. Se coloca desde el puente nasal hasta la cresta alveolar
dental no hace falta incluir el mentón. Si la mascarilla es muy grande, se
corre el riesgo de apoyar la misma sobre los globos oculares y producir
respuesta vagal severa e isquemia de la retina. La mano no dominante se usara
para fijar la mascarilla en la cara del paciente mientras que la mano dominante
será la encargada de la ventilación. Los dedos pulgar e índice serán los
encargados de realizar el cello sobre la mascarilla y presión sobre la misma
para evitar la fuga de aire, mientras que los dedos medio anular y meñique se
encargaran de realizar subluxación de la mandíbula para desplazar la lengua y que
la misma no dificulte la ventilación. Si con esto no se consigue una
ventilación adecuada se recomienda el uso de una cánula orofaringe que
permeabilice la vía aérea. Si el paciente puede mantener la ventilación por si
solo se debe apoyar la ventilación con volúmenes no superiores a los 500 ml y
con presiones que no superen la resistencia de los esfínteres esofágicos (25
cmH2O) para no insuflar el estómago. Para conseguir realizar esta técnica de
manera adecuada se necesita de mucha práctica, en el caso de no lograr ventilar
al paciente se pueden usar dos operadores.
Intubación Endotraqueal: es considerada hasta la fecha como el Gold
Standar para el manejo y la aseguración de la vía aérea. Una de las primeras
publicaciones sobre la introducción de esta técnica, hace referencia al
pediatra Francés Eugene Bouchut, en la cual se describe su uso en 7 niños con
difteria, con el fin de atravesar la membrana que obstruía mortalmente su
respiración. Desde aquel entonces hasta ahora y gracias a los avances en los
procedimientos, dicha técnica se ha convertido en una de las más usadas de
forma habitual. Para realizar la intubación endotraqueal se debe tener claros
algunos conceptos. Con la laringoscopia se busca una visualización directa de
la laringe y para esto se debe alinear la vía aérea superior. Para lo cual se
deben alinear 3 ejes: el oral, faríngeo y laríngeo. Para alinear el eje laríngeo
con el faríngeo se requiere elevar la cabeza unos 10 cm con el fin de llevarla
hasta la posición de olfateo y finalmente para alinear el oral con los otros ya
alineados se debe hiperextender el cuello de forma delicada pero firme. De esta
manera la exposicion de la glotis será óptima y se podrá realizar la intubación.
Luego se debe introducir el laringoscopio por la derecha, avanzarlo
hasta el surco glosoepiglótico, desplazar la lengua hacia la izquierda y
realizar tracción hacia ventral para lograr la elevación de la epiglotis y
poder visualizar las cuerdas bucales. Manteniendo la tracción sobre el
laringoscopio se debe empezar a introducir el tubo observando siempre la parte más
distal del mismo hasta que pase a través de las cuerdas bucales. El laringoscopio
se sostiene con la mano izquierda mientras que el tubo debe ser introducido con
la mano izquierda. Para lograr perfeccionar esta técnica se requiere de mucha práctica.
Mascarilla Laríngea: este dispositivo surgió gracias a la investigación
de una técnica menos invasiva y más confiable que la mascarilla facial y el
tubo endotraqueal para mantener la vía aérea. Fue desarrollada por el Dr.
Archie Brain y actualmente forma parte de los dispositivos de rescate en el
algoritmo de la ASA para el manejo de la intubación difícil. Se debe introducir
con la guía del dedo índice de la mano dominante siguiendo la curvatura natural
del paladar hacia la hipofaringe, hasta que se sienta resistencia luego de lo
cual se procede a inflar el bag con una cantidad de aire ya determinada según
el tamaño de la mascarilla. Una vez llegada a esta posición y por el diseño de
este artefacto por lo general queda frente a la apertura glótica, lo que
permite una ventilación adecuada del paciente, esto se corrobora observando los
movimientos torácicos con la ventilación y la salida de Co2 durante la espiración
(capnografía). El tamaño de la mascarilla depende del eso del paciente, se debe
tener en cuenta que este dispositivo no sella la vía aérea por lo que puede
haber aspiración de contenido gástrico.
Técnicas Avanzadas Para el Manejo de la Vía Aérea
Son técnicas más complejas en cuanto a su aplicación y requiere de multiples elementos y dispositivos.
Fastrach o Mascarilla Laríngea de Intubación: es un dispositivo diseñado
para lograr la intubación endotraqueal a través de ella. Conserva la forma de
la mascarilla laríngea clásica con la diferencia de que esta posee un tubo rígido
que permite la inserción de un tubo endotraqueal a través de este. Una vez se
ha introducido y se encuentra frente a la glotis y conseguida la ventilación
del paciente, se introduce el tubo endotraqueal. Luego se retira la máscara
manteniendo el tubo en posición con un estilete especialmente diseñado para
esto, la intubación se realiza a ciegas y su correcta colocación se verifica
mediante la observación de los movimientos torácicos y la salida de Co2 al
final de la espiración (Capnografía). Existe una versión reusable y otra
desechable.
Videolaringoscopio: en los último años se han venido desarrollando esta
clase de laringoscopios cuya característica es la de poseer una cámara al final
de la hoja y que a su vez están conectados a pantallas de alta definición ya
sea en el mango del mismo o en pantallas al costado del paciente, permitiendo
poder entubar a los pacientes sin visualización directa de la glotis, de estos
existen muchas marcas y modelos, de hoja recta o curva o los que tienen canal
para dirigir el tubo. Su uso por personal que acostumbra entubar a pacientes de
la manera tradicional requiere de poco entrenamiento, más sin embargo existe
como consecuencia de uso lesión en el paladar blando en algunos pacientes,
faltan estudios para encontrar su lugar en el manejo de pacientes con vía aérea
difícil.
Cricotirotomía: esta técnica consiste en realizar un orificio en la vía aérea
sobre la membrana cricotiroidea para de esta manera conseguir la ventilación
del paciente. Es una técnica exclusivamente de rescate y solo se la debe
realizar si no se consigue ventilar a un paciente por medio de una mascarilla
facial, no se logra entubar y no se consigue una correcta oxigenación del mismo
por ningún otro método. Se puede realizar de dos maneras. La una se lleva a cabo
realizando una incisión a nivel de la membrana cricotiroidea para exponer el
lumen de la vía aérea y de este modo colocar una cánula o un tubo para ventilar
al paciente. La otra se realiza por medio de punción y para esta incluso
existen sets comerciales que mediante la punción directa permiten la ventilación
del paciente, esta no es una técnica de elección sino más bien de emergencia,
que va a permitir la ventilación provisional del paciente mientras se logra
asegurar la vía aérea por otro método. Las contraindicaciones de esta técnica
son relativas, pero incluyen niños
menores de 10 años, coagulopatías, tumores cervicales, anatomía cervical distorsionada,
esta técnica está absolutamente contraindicada en niños menores de 5 años, en
estos se realiza ventilación a alto flujo por punción cricotiroidea.
Ventilación Jet Translaríngea: es una técnica menos invasiva que la cricotirotomía
y tiene menos complicaciones aunque esta es únicamente provisional ya que no se
consigue una vía aérea segura y duradera por lo que siempre a continuación se
debe realizar una intervención para asegurar definitivamente la vía aérea. Se
realiza con una punción con uno de los trocares disponibles en el mercado en la
membrana cricotiroidea a 45° hacia caudal y se conecta a una fuente de oxigeno
de alto flujo, el inconveniente con esta técnica es la retención de Co2 pero se
puede controlar con una relacion de inspiración/expiración de 1:4 esto mientras
se asegura la vía aérea de forma definitiva. Esta técnica debe ser realizada únicamente
por personal capacitado. Sus complicaciones pueden ser baro trauma o enfisema subcutáneo.
Intubación Retrograda: está definida como la inserción de un tubo en la tráquea
mediante la asistencia de una guía que es introducida desde el exterior de la vía
aérea en el área peri cricoidea y dirigida hacia la cavidad oral o nasal.
Es una técnica de asistencia para la intubación, que hasta antes de la invención
del Fibrobroncoscopio era muy frecuentemente usada en asientes vigiles.
Actualmente se utiliza a falta de Fibrobroncoscopio o por su dificultad de uso
al existir gran cantidad de fluidos o sangre en la vía aérea que no permiten la
visualización de la glotis. En el mercado se comercializan diversos sets de intubación
retrograda. Esta consiste en la punción de la membrana cricotiroidea en dirección
cefálica con una guía que llega a la cavidad oral o nasal, a través de esta se introduce
un tubo endotraqueal de forma ciega que se introduce hasta la laringe, una vez
retirada la guía él tubo se sigue avanzando hasta su posición final. Sus
riesgos son sangrados, infecciones, intubación fallida, enfisema subcutáneo.
Esta técnica debe ser realizada por personal entrenado.
Algoritmos y carro de intubación difícil: el caso de una intubación
difícil se puede dar incluso en una vía aérea aparentemente fácil o vía aérea
difícil no reconocida, por lo que se debe contar con un algoritmo conocido y un
carro de intubación difícil. Existen muchos algoritmos de que han ido apareciendo
a través del tiempo en distintos lugares en los que se intenta introducir los
nuevos dispositivos para el manejo de la vía aérea, siempre será recomendable
disponer de un algoritmo propio de acuerdo al lugar y los recursos existentes,
pero por lo general el carro de intubación difícil deberá contar con por lo
menos los siguientes materiales.
1. Laringoscopio rígido con hojas de diferentes formas y tamaños.
2. Tubos endotraqueales de diferentes tamaños.
3. Guías para tubo endotraqueal: estiletes semirrígidos, intercambiador
de tubo para ventilación, estilete luminoso, pinzas.
4. Cánulas faríngeas y nasofaríngeas.
5. Mascarillas laríngeas de diferentes tamaños y tipos: clásica, de
intubación, proseal, supreme.
6. Fibrobroncoscopio.
7. Equipo de intubación retrógrada.
8. Dispositivo de ventilación no invasivo de emergencia: combitubo, jet
ventilator transtraqueal.
9. Equipo para vía aérea invasiva de emergencia: cricotirotomía.
10. Detector de CO2 exhalado.
Siempre que exista la posibilidad de una vía aérea difícil este carro deberá
estar cerca, la mayoría de estos elementos requieren de entrenamiento especial.
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