Urgencias Respiratorias

DIPLOMADO EN AEROMEDICINA Y CUIDADOS CRITICOS     V GENERACION

EMERGENCIAS RESPIRATORIAS

Realizado por:

Renso Eliseo Montalvo Ochoa

Profesor Titular:

Jaime Charfen Hinojosa

Fecha:

Febrero de 2019

Introducción

Son situaciones que comprometen la correcta oxigenación del cuerpo, se dan por múltiples factores y deben ser reconocidas y tratadas a la brevedad posible ya que pueden poner en riesgo la vida en corto plazo.

Broncoespasmo Agudo: se define como el aumento de la actividad del musculo liso bronquial que produce una broncoconstriccíon o disminucion de la luz bronquial.

Episodio Agudo de Asma: Este se caracteriza por hiperactividad del musculo liso bronquial que dificulta el flujo de aire de forma reversible, se caracteriza por la presencia de sibilancias, inspiración corta y espiración prolongada, tos y presión torácica. Este cuadro si no es revertido puede avanzar hasta el agotamiento respiratorio que puede darse en minutos horas o días, es de gran importancia la evaluación de la severidad del estado respiratorio para tomar medidas terapéuticas adecuadas. La forma objetiva de medir la severidad del cuadro es mediante la Espirometría forzada en un segundo o la medición del flujo pico (PEF o FEV1) si no se cuenta con estos recursos se deberá definir la gravedad del cuadro mediante la evaluación clínica. Las crisis asmáticas se producen por una respuesta ante alérgenos o un manejo inadecuado a través del tiempo, la mortalidad se asocia a una subvaloración de la gravedad de las crisis o un manejo inadecuado al inicio del episodio.

Enfermedad Respiratoria Crónica Descompensada: el diagnostico se realiza mediante la Espirometría, en los que se evidencia una disminucion de los flujos de aire que no se modifican hasta meses después, si bien existen muchos pacientes con EPOC que presentan hiperreactividad bronquial, existen pacientes asmáticos que evolucionan hacia una EPOC, esta afección debe tratarse en sus inicios como el asma. Tomando en cuenta que puede aparecer una sepsis respiratoria concomitante, el factor más frecuente de descompensación de estos pacientes además de alérgenos, gases o polvos toxicas en menor medida.

Clasificación y características clínicas de los episodios agudos de asma

Episodio leve: en esta la dificultad respiratoria aparece tras algunos minutos de caminar y hablar, el paciente tolera el decúbito, frecuencias respiratorias entre 20 y 25 por minuto, sibilancias moderadas solo al final de la espiración, frecuencia cardiaca por debajo de los 100 lpm, el flujo pico espiratorio (PEF) entre el 70 y el 80 % del valor personal. Se calculará el porcentaje teniendo en cuenta el valor personal prefijado. De no contarse con el equipo de medición, se debe hacer solamente la evaluación clínica, saturación de oxigeno  mayor al 95%, si existe signos de sepsis nunca se cataloga como leve, si el episodio se prolonga se debe evaluar la existencia de sepsis.

Episodio moderado: la dificultad respiratoria en este caso aparece luego de pronunciar frases cortas, en los niños se podrá apreciar frases entre cortadas y vos baja, el paciente reposa cuando está sentado, usualmente el paciente se encuentra ansioso, la frecuencia respiratoria se encuentra entre los 26 a 30 rpm, sibilancias fuertes, frecuencia cardiaca de entre los 100 a 120 lpm o incremento similar según la edad, pulsos paradójicos pueden estar presentes aunque de forma común, uso moderado de músculos accesorios para la respiración tiraje bajo, Si se tienen los medios, se debe medir el PEF, que estará entre el 50 y el 70 % del valor personal; de lo contrario, se hará una valoración clínica. Saturación de oxigeno entre los 91 y 95%.

Episodio Severo: en este la dificultad respiratoria aparece en reposo y al pronunciar palabras, el niño rechaza el pecho o no es capaz de comer, la posición que adopta es encorvada y hacia adelante. Se encuentra usualmente agitado y ansioso, la frecuencia respiratoria se encuentra sobro las 30 rpm, existe tiraje generalizado y aleteo nasal, sibilancias y murmullo vesicular en ambos campos pulmonares, frecuencia cardiaca superior a los 120 lpm o igual porción según la edad, pulso paradójico presente de más de 15 mm hg. Si se tienen los medios para medir el PEF, este será menor del 50 % del valor personal; de lo contrario, se debe realizar una valoración clínica. Saturación de oxígeno: menos del 90 %, si se cuenta con un ojímetro; de lo contrario, se debe realizar una valoración clínica. Si existen signos de sepsis y el episodio de asma es moderado se clasifica como severo.

Episodio de Asma con Peligro de Muerte: se lo cataloga así cuando existe uno o más de los siguientes criterios: paciente somnoliento agitado o confundido, existe movimiento paradójico toracoabdominal, silencio respiratorio (apenas se escuchan estertores secos, tampoco hay murmullo vesicular), bradicardia, agotamiento físico evidente, flujo respiratorio forzado que no mejora después del tratamiento, cianosis generalizada.

Pacientes con Alto Riesgo de Muerte Relacionada con el Asma: uso corriente o eliminación reciente de esteroides sistémicos, ingreso hospitalario por asma el año anterior, intubaciones previas por crisis de asma severas, Admisión en salas de atención a pacientes graves por episodios severos de asma en el año anterior. Asma asociada a enfermedades psiquiátricas o problemas sociales. Falta de colaboración del paciente con las indicaciones médicas. Más de 24 horas con asma.

Cuadro signos vitales normales.

    

Dosis de Ataque de la Teofilina

Situaciones especiales: Embarazo, por lo general los fármacos usados de pueden usar de forma segura durante la gestación, con excepción de la epinefrina que genera cierta controversia de su uso durante el primer trimestre del embarazo por lo que se recomienda el uso de agonistas beta 2. El tratamiento del asma en adultos mayores es similar al de los pacientes más jóvenes aunque estos están más propensos a sufrir efectos adversos por el uso de epinefrina.

Neumonía

Es un proceso generalmente agudo inflamatorio del pulmón, que produce infiltración exudativa celular de los alveolos, intersticios y bronquiolos, por lo que también se la puede considerar una sepsis respiratoria baja.

Valoración en la neumonía:

- en el neonato siempre se referirá con apoyo vital avanzado hacia el hospital de referencia.

- de 1 mes a 5 años: con signos de gravedad como hipertermia, dificultad respiratoria entre otros, hospitalización en áreas para pacientes graves, hospitalización para todos los casos de neumonía bacteriana o viral que no sean leves, mientras que las leves de origen viral podrían ser tratadas en el domicilio baja una estricta vigilancia médica.

- de 5 a 14 años: si existen signos de gravedad apoyo vital avanzado e ingreso en área de cuidado de pacientes críticos, hemocultivos, antibióticos y medidas específicas según la presentación del paciente. En casos moderados mantener soporte vital básico, en casos leves atención domiciliaria con seguimiento médico continuo.

- jóvenes y adultos: para neumonías graves mantener apoyo vital avanzado y remisión a área de cuidado de pacientes críticos. Pacientes moderados: remisión e ingreso en hospitales. Evacuar con vigilancia médica y apoyo vital básico. Tratamiento antibiótico; de elección: penicilina. De ser necesario, emplear otro tratamiento, coordinar con el hospital o la farmacia para garantizar el tratamiento domiciliario completo. Pueden utilizarse antibióticos bactericidas orales o macrólidos, según las características clínicas del paciente. Neumonías leves sin repercusiones clínicas de importancia, vigilancia médica y tratamiento antibiótico. Las infecciones de la via aerea superior se deben tratar de forma similar a una meumonia leve.

Criterios de Alto Riesgo en Nuemonias: por el origen. De alto riesgo si es hospitalario personal o pacientes que hayan estado hospitalizados o visitando un hospital. Menos grave si es adquirida en la comunidad. Por el tipo de germen; hay gérmenes virulentos y es necesaria una evaluación continua de las características clínicas.

Por la Repercusión Clínica en el Paciente: los signos asociados que indican alarma son

-        

      Estado toxiinfeccioso

-         Alteo nasal

-         Presencia de gránulos toxicas

-         Hiperglicemia

-         Hipotensión

-         Hipotermia

-         Fiebre mantenida

-         Taquicardia aunque el paciente no presente fiebre

-         Taquipnea

-         Leucopenia

-         Cianosis o insuficiencias respiratorias o ambas.

Por la imagen radiológica: cuantía de afectación pulmonar y la existencia o no de derrame pleural.

Por los problemas asociados que implican alto riesgo de gravedad:

-         Asma

-         Tabaquismo

-         Infarto agudo de miocardio o angina

-         Alcoholismo

-         Instrumentación respiratoria previa

-         Afecciones esofágicas.

-         Inmuno deprimidos

-         Tercera edad

-         Sicklemia

-         Tratamiento con esteroides

-         EPOC

-         Desnutrición

-         Insuficiencia cardiaca

-         ECV

-         Diabéticos

-         encamamiento.

-         Enfermedades crónicas.

-         Esplenectomía.

-         SIDA.

-         Neoplásicos.

-         Lactantes.

-         Obesos

Guía Para el Uso de Antibióticos     

    

Anafilaxia: representa una respuesta de hipersensibilidad de gran dramatismo que puede llegar a ser potencialmente mortal. Los sintomas pueden variar desde manifestaciones cutáneas hasta graves complicaciones cardiovasculares y pulmonares. Los principales desencadenantes en adultos suelen ser medicamentos mientras que para la población pediátrica generalmente son los alimentos, algunas de estas sustancias son:

-      

            Penicilina.

-         Cefalosporinas.

-         Dipirona.

-         Amfotericina B.

-         Antiinflamatorios no esteroideos (AINE).

-         Antisueros.

-         Vacunas.

-         Insulina.

-         Hemoderivados.

-         Alimentos (huevo, pescado, mariscos, leche, frutas secas y chocolate).

-         Venenos de insectos.

Para su tratamiento se debe administrar adrenalina 0,3mg cada 15 min VSC y luego repetir 0,3 mg cada 5 minutos hasta que se controle la anafilaxia, el uso de epinefrina está contraindicado en edad avanzada, hipertensión y Fc mayor a 140 Lpm. Esteroides orales: prednisona, por vía IV, 60 mg diarios y dosis creciente, o hidrocortisona: 500 mg.

Disnea y peligro vital: es de gran importancia reconocer los signos clínicos que indiquen compromiso vital e iniciar una conducta terapéutica como si se tratara de un episodio severo aunque se reconozca solo uno de ellos.

Signos de gravedad:

-         Flujo pico espiratorio forzado < 50 %.

-         Bamboleo toracoabdominal.

-         FR > 40 resp/min o FR < 10 resp/min.

-         Silencio respiratorio.

-         Aleteo nasal.

-         Cianosis extrema.

-         Imposibilidad para toser o hablar.

-         Poca respuesta a estímulos dolorosos.

-         Taquicardia > 120 Lpm

-         Obnubilación.

-         Sudación.

-         Saturación de oxígeno < 90 %.

-         Agotamiento físico.

-         Tiraje intercostal y retracción del esternocleidomastoideo.

-         Agitación psicomotriz.

-         Pulso paradójico.

La presencia de uno o más de estos signos es indicativo para asistir mecánicamente la ventilación excepto en casos de broncoespasmo severo, hemo o neumotórax, si esta intervención no mejora la condición del paciente se debe proceder con intubación endotraqueal y ventilación mecánica.

Disnea y conducta clínica.

Sindrome de Distrés Respiratorio Agudo: se define como la acumulacion patologica de líquido en el intersticio y en los espacios aéreos pulmonares un edema pulmonar no cardiogénico. Lo que excede la capacidad fisiológica pulmonar de eliminar líquidos y se puede dar por tres mecanismos que son: trastornos en la permeabilidad, de causa hemodinámica o mixtos.

Edema pulmonar no cardiogénico de origen hemodinámico:

- Por aumento de la presión capilar pulmonar (PCP), sobrecarga de líquido y mecanismos obstructivos en las venas pulmonares.

- Disminución de la presión oncótica: hipoalbuminemia con alguna elevación de la PCP.

- Aumento brusco de la presión negativa intersticial: por extracción rápida de líquido o aire pleura por métodos mecánicos.

- Mecanismos obstructivos de los vasos linfáticos pulmonares: trasplante,   neoplasias, enfermedades con linfagitis, entre otros.

Edemas pulmonares mixtos:

-   

      Neurogénico: el edema cerebral produce mecanismos vasoactivos pulmonares y alteraciones en las membranas. El edema pulmonar es frecuente en cualquier injuria encefálica aguda. La estrecha vigilancia pulmonar, es imprescindible en las afecciones neurológicas agudas.

-         Sobredosis de narcóticos.

-         Eclampsia.

-         Luego de anestesias.

-         Posterior a una circulación extracorpórea.

 Edema Pulmonar por Lesión o Alteración de la Permeabilidad de la Membrana: esta afección facilita el paso de líquido a los intersticios, incluso el paso de proteínas, según la dimensión de la lesión, lo que empeora la capacidad de extraerlo. Su origen puede ser por infecciones graves, trauma severo, shock, estadio post shock, estadios post RCP, embolismos grasos, trombóticos y amnióticos, ahogamiento incompleto, inhalación de gases tóxicos, pancreatitis, drogas y coagulación intravascular diseminada.

Cuadro Clínico: disnea, dificultad respiratoria entre otras según la causa y magnitud del problema.

Conducta terapéutica prehospitalaria:

-         Reposo en 45°

-         Oxigeno por cánula nasal o mascarilla

-         Furosemida 1mg/kg

-         Teofilina solo si hay signos de broncoespasmo

-         Es fundamental la asistencia respiratoria según criterios de falla respiratoria

Tromboembolia Pulmonar: no es un diagnóstico de primera urgencia solo una sospecha si existe la presencia de: dificultad respiratoria severa, dolor torácico, hipotensión o shock posible edema pulmonar y cambios electrocardiográficos, lo importante del cuadro es tratar los problemas predominantes. Dificultad respiratoria: iniciar con oxígeno terapia y evaluar la asistencia respiratoria. En caso de edema pulmonar furosemida 1 mg/kg si existe hipotensión infundir aminas ya que la reposición con líquido puede empeorar la situación. Más importante que llegar al diagnóstico definitivo es tratar el ABC. Los sintomas más frecuentes son: disnea, dolor torácico pleurítico, aprensión, hemoptisis, tos, sincope y dolor precordial. Mientras que los signos más frecuentes son: taquipnea superficial, estertores húmedos pulmonares, segundo tono pulmonar aumentado y taquicardia. También, febrícula, hipotensión, ritmo de galope, arritmias, sudoración y tromboflebitis, entre otros.

Sindromas Pleurales Agudos: la presencia de aire sangre u otros líquidos en el espacio pleural de forma aguda va a presentar un síndrome pleural con mayor o menor magnitud en dependencia de su dimensiona, y según la causa se asociara a distintos signos y sintomas.

Características del dolor:

-         localización: en la pared torácica, nacido desde la piel.

-         Intensidad: de considerable a intensa, según su dimensión. Inicio: súbito, en el neumotórax y menos brusco, si es sangre.

-         Irradiación: al cuello, al hombro, a la espalda.

-         Empeoramiento: con la inspiración, la tos y el estornudo.

-         Otros síntomas: disnea, tos y también puede verse fiebre, hemoptisis y otros síntomas acompañantes, según la causa.

-         Examen: disminución de los movimientos del tórax en el lado afectado, taquipnea, respiración superficial y hasta cianosis, disminución o abolición de las vibraciones vocales y del murmullo vesicular, tendencia a la matidez o a la hipersonoridad, según la ocupación de la pleura y su cuantía.